Tratamentul cu antidepresive afecteaz\u0103 num\u0103rul receptorilor prin sc\u0103derea sintezei acestora (down-regulation) cu modificarea chimic\u0103 a neurotransmisiei \u00een sinaps\u0103 (Stahl, 2000). Consecin\u0163ele pe termen lung ale acestor modific\u0103ri sunt necunoscute. De aceea, tratamentul de men\u0163inere (cu durat\u0103 cronic\u0103) va fi indicat numai \u00een prezen\u0163a factorilor de risc pentru recuren\u0163e, \u015fi anume: persisten\u0163a simptomatologiei reziduale; prezen\u0163a recuren\u0163elor multiple \u00een antecedente; prezen\u0163a eredit\u0103tii \u00eenc\u0103rcate; prezen\u0163a riscului de suicid \u015fi a tentativelor anterioare; prezen\u0163a comorbidit\u0103\u0163ii severe: tulburarea de personalitate, abuz de droguri, abuz de alcool; durata mare a episoadelor anterioare; prezen\u0163a distimiei; debutul precoce al afec\u0163iunii \u015fi prezen\u0163a a cel pu\u0163in dou\u0103 episoade.Judd \u015fi colaboratorii (2001) g\u0103sesc c\u0103 prezen\u0163a simptomelor depresive reziduale dup\u0103 tratamentul episodului depresiv major predispune la rec\u0103deri depresive majore de 5 ori mai repede \u00een compara\u0163ie cu pacien\u0163ii care au prezentat remisiune complet\u0103 (33 de s\u0103pt\u0103m\u00e2ni fa\u0163\u0103 de 184 de s\u0103pt\u0103m\u00e2ni). Astfel, simptomatologia rezidual\u0103 este predictibil\u0103 pentru cursul cronic \u015fi episoade de o mai mare severitate, fiind considerat\u0103 de autori un factor de predic\u0163ie mai puternic dec\u00e2t prezen\u0163a simptomelor psihotice sau a comorbidit\u0103\u0163ilor. Respect\u00e2nd cadrul general, care este standardizat, tratamentul va fi individualizat, iar aceast\u0103 individualizare va avea \u00een vedere: tipul morfologic al depresiei, spectrul efectelor secundare, v\u00e2rsta pacientului, comorbiditatea cu afec\u0163iuni psihice sau somatice, severitatea manifest\u0103rilor, tipul de antidepresiv la care, anterior, pacientul a prezentat remisiuni, preferin\u0163a pacientului pentru un anume tip de terapie (se vor lua \u00een considera\u0163ie numai \u00een m\u0103sura \u00een care este posibil).
\n Selec\u0163ia antidepresivului se face \u0163in\u00e2nd cont de urm\u0103toarele criterii: eficacitatea demonstrat\u0103 \u00een studiile clinice, siguran\u0163a administr\u0103rii, toleran\u0163a \u015fi eficien\u0163a \u00een practica clinic\u0103. P\u00e2n\u0103 acum nu s-a demonstrat c\u0103 exist\u0103 vreo clas\u0103 de antidepresive care s\u0103 aib\u0103 eficacitate superioar\u0103 celorlalte. Totu\u015fi, aceste date nu pot fi extrapolate automat \u00een practica clinic\u0103, unde condi\u0163iile sunt diferite de cele standardizate \u00een care se desf\u0103\u015foar\u0103 un studiu. Datorit\u0103 factorilor care interfer\u0103 \u00een practic\u0103 (complian\u0163a la tratament, experien\u0163a medicului curant, costul medicamentelor, stigmatul asociat tratamentului psihiatric), eficacitatea \u00een condi\u0163ii reale este mai mic\u0103 dec\u00e2t cea demonstrat\u0103 \u00een studiile clinice (Mendlewicz, 2001).
\n Timpul de r\u0103spuns la antidepresiv este important at\u00e2t pentru prognosticul imediat, c\u00e2t \u015fi pentru cel \u00eendep\u0103rtat, un antidepresiv poten\u0163ial eficient sc\u0103z\u00e2nd scorurile pe scalele de depresie dup\u0103 prima s\u0103pt\u0103m\u00e2n\u0103. Nierenberg \u015fi colaboratorii (2000), \u00eentr-un studiu privind r\u0103spunsul antidepresiv la fluoxetin\u0103, a \u00eencercat s\u0103 determine ce variabile sunt asociate cu r\u0103spunsul rapid sau \u00eent\u00e2rziat la tratament. Autorii consider\u0103 c\u0103 nonresponden\u0163ii \u00een s\u0103pt\u0103m\u00e2na 4-6 au o probabilitate mic\u0103 s\u0103 mai r\u0103spund\u0103 \u00een s\u0103pt\u0103m\u00e2na a 8-a (75-80% \u015fanse s\u0103 nu mai r\u0103spund\u0103 la 8 s\u0103pt\u0103m\u00e2ni). Katz \u015fi colaboratorii (1987) au asociat r\u0103spunsul rapid (\u00eenc\u0103 din prima s\u0103pt\u0103m\u00e2n\u0103) cu remisiunea terapeutic\u0103.<\/p>\n
Kornstein \u015fi colaboratorii (2000) au studiat rela\u0163ia \u00eentre sexul pacien\u0163ilor \u015fi r\u0103spunsul la tratament \u00een depresia cronic\u0103, folosind dou\u0103 tipuri de antidepresive din clase diferite (sertralina \u015fi imipramina). Pornind de la ipoteza c\u0103 dac\u0103 exist\u0103 diferen\u0163e \u00een prevalen\u0163a depresiei la cele dou\u0103 sexe, ar trebui studiat \u015fi r\u0103spunsul terapeutic din acest punct de vedere. Lotul cercetat a cuprins 235 de b\u0103rba\u0163i \u015fi 400 de femei. Studiul a fost multicentric, dublu-orb, randomizat \u015fi a durat 12 s\u0103pt\u0103m\u00e2ni. Autorii au semnalat diferen\u0163e interesante, \u015fi anume: femeile r\u0103spund mai bine la SSRI, \u00een vreme ce b\u0103rba\u0163ii r\u0103spund mai bine la antidepresive triciclice \u015fi tolereaz\u0103 mai bine efectele secundare ale acestora \u00een compara\u0163ie cu femeile.
\n Aspectele care trebuie considerate \u00een condi\u0163iile tratamentului farmacologic sunt urm\u0103toarele:<\/p>\n
-toate antidepresivele demonstrate ca fiind eficiente \u00een faza acut\u0103 au capacitate profilactic\u0103;
\n -dozele mai mari dec\u00e2t dozele terapeutice indicate nu \u015fi-au dovedit eficien\u0163a suplimentar\u0103;
\n -\u00een ceea ce prive\u015fte instalarea efectului terapeutic, studiile au demonstrat superioritatea SSRI, dar aceasta se rezum\u0103 \u00een medie la o s\u0103pt\u0103m\u00e2n\u0103;
\n -apari\u0163ia noilor clase de antidepresive nu a influen\u0163at ratele de r\u0103spuns sau calitatea r\u0103spunsului terapeutic, ci a limitat spectrul efectelor adverse.
\n Studiile randomizate cu TCA \u015fi SSRI demonstreaz\u0103 eficien\u0163a similar\u0103 a ambelor clase de medicamente \u00een tratamentul profilactic, \u015fi toleran\u0163\u0103 u\u015for superioar\u0103 a SSRI fa\u0163\u0103 de TCA. Dunn \u015fi colaboratorii au publicat \u00een 1999 rezultatele unui studiu longitudinal pe un num\u0103r mare de subiec\u0163i care \u015fi-a propus s\u0103 investigheze cum afecteaz\u0103 primul antidepresiv prescris patternul ulterior de tratament. \u00cen studiu au fost admi\u015fi 16204 subiec\u0163i, c\u0103rora li s-a administrat fie TCA (amitriptilin\u0103, doxepin\u0103 sau imipramin\u0103), fie SSRI (fluoxetin\u0103, sertralin\u0103 sau paroxetin\u0103). \u015eansa de a urma un tratament adecvat ca doz\u0103 \u015fi durat\u0103 este de 7 ori mai mare cu SSRI dec\u00e2t cu TCA.
\n Mai mult, majoritatea pacien\u0163ilor trata\u0163i cu TCA au primit doze subterapeutice \u015fi au abandonat tratamentul prematur. Pacien\u0163ii trata\u0163i cu SSRI au primit doze corecte, dar mul\u0163i au \u00eentrerupt tratamentul mai devreme. S-au observat diferen\u0163e \u015fi \u00een cadrul clasei SSRI: \u015fansa de a urma un tratament de cel pu\u0163in \u015fase luni a fost mai mare cu fluoxetin\u0103 dec\u00e2t cu paroxetin\u0103 sau sertralin\u0103.
\n Aceste rezultate pot fi \u00eentruc\u00e2tva justificate dac\u0103 ne g\u00e2ndim la propriet\u0103\u0163ile farmacologice ale celor 2 clase de droguri. TCA au multe efecte adverse sup\u0103r\u0103toare (anticolinergice, antihistaminice, cardiovasculare), care \u00een general nu scad ca intensitate pe parcurs \u015fi care pot determina \u00eentreruperea prematur\u0103 a tratamentului. Prescrierea lor \u00een doze mai sc\u0103zute poate fi expresia dorin\u0163ei medicului de a nu expune pacientul la efecte secundare. Este demonstrat \u00eens\u0103 c\u0103 dozele subterapeutice au eficien\u0163\u0103 sc\u0103zut\u0103, 3\/4 din pacien\u0163ii tratati astfel r\u0103m\u00e2n\u00e2nd depresivi \u00een ciuda unui tratament de durat\u0103.
\n Studiul din 1998 al lui Donoghue \u015fi colaboratorii a ar\u0103tat c\u0103 prescrierea dozelor sc\u0103zute de TCA nu se datoreaz\u0103 num\u0103rului mare de pacien\u0163i v\u00e2rstnici trata\u0163i, ci, paradoxal, mai probabil pacien\u0163ii tineri primesc doze suboptimale. Dimpotriv\u0103, datorit\u0103 siguran\u0163ei mai mare \u00een administrare, toleran\u0163ei mai bune \u015fi modalit\u0103\u0163ii mai simple de administrare, SSRI sunt mult mai acceptate de medici \u015fi pacien\u0163i.
\n \u00cen cazul lipsei de r\u0103spuns la tratament se vor lua urm\u0103toarele m\u0103suri: verificarea \u015fi ajustarea dozelor, schimbarea antidepresivului administrat, identificarea unor stresori psihosociali care ar putea men\u0163ine simptomatologia, verificarea complian\u0163ei, verificarea corectitudinii indica\u0163iei.
\n Av\u00e2nd \u00een vedere c\u0103 studiile sugereaz\u0103 (Stahl, 2000) c\u0103 jum\u0103tate din pacien\u0163ii care r\u0103spund nu se \u015fi remit (remisiune = scor Hamilton < 8-10), \u015fi c\u0103 15-20% sunt refractari la tratament, se pune problema g\u0103sirii unor solu\u0163ii. Una dintre speran\u0163e a fost reprezentat\u0103 de antidepresivele cu ac\u0163iune farmacologic\u0103 dual\u0103 (pe serotonin\u0103 \u015fi norepinefrin\u0103: venlafaxina), dar rezultatele sunt neconcludente.
\n Bauer \u015fi colaboratorii (2000) vin s\u0103 confirme \u00eenc\u0103 o dat\u0103 c\u0103 asocierea litiului ar putea fi benefic\u0103 \u00een depresiile rezistente. Autorii au demonstrat \u00eentr-un studiu comparativ c\u0103 la pacien\u0163ii care au primit antidepresive + placebo, rec\u0103derile s-au produs la 47% din cazuri, comparativ cu lotul de antidepresive + litiu, la care rata rec\u0103derilor a fost 0.
\n Autorii recomand\u0103 ca pacien\u0163ilor care r\u0103spund la asocierea litiului s\u0103 le fie continuat tratamentul timp de 6 luni. Olanzapina s-a dovedit a avea efecte antidepresive \u015fi activatoare \u00een depresiile schizofrenilor. Acest antipsihotic atipic pare a fi eficient \u00een augmentarea efectelor medica\u0163iei antidepresive, ca \u015fi \u00een scurtarea timpului de r\u0103spuns la tratament (sunt necesare studii suplimentare \u00een acest sens).
\n \u00cen concluzie, se poate afirma faptul c\u0103 \u00een pofida controverselor privind tratamentul antidepresiv, terapia depresiei se bazeaz\u0103 substan\u0163ial pe folosirea medica\u0163iei antidepresive, care \u015fi-a dovedit eficien\u0163a at\u00e2t \u00een remisiunea sau ameliorarea simptomelor acute, c\u00e2t \u015fi \u00een profilaxia rec\u0103derilor \u015fi recuren\u0163elor.
\n 2.1.4. ABORDAREA PSIHOTERAPEUTIC\u0102 A DEPRESIEI
\n Stadiul ini\u0163ial al terapiei individuale este cel mai dificil \u015fi \u00een acela\u015fi timp crucial pentru crearea unei rela\u0163ii terapeut-subiect capabil\u0103 s\u0103 asigure reu\u015fita terapeutic\u0103.
\n La \u00eenceputul tratamentului contactele verbale sunt greu de realizat, nu datorit\u0103 retragerii, \u00eenchiderii \u00een sine (ca la mul\u0163i schizofreni), ci pentru c\u0103 subiectul este absorbit \u00een aceasta aparent ve\u015fnic\u0103 triste\u0163e. Subiectul este bradikinetic, bradipsihic, bradilalic, neg\u0103sind \u00eentotdeauna cuvintele care s\u0103-i exprime tr\u0103irile. Efortul f\u0103cut pentru a comunica i se pare imens \u015fi ceea ce este mai important, inutil. Subiectul pare cov\u00e2r\u015fit de sentimentul inutilit\u0103\u0163ii, neajutor\u0103rii, disper\u0103rii. Terapeutul \u00ee\u015fi asigur\u0103 un rol activ de la \u00eenceput. El apare ca o persoan\u0103 ferm\u0103, care face afirma\u0163ii clare \u015fi sigure, pune foarte pu\u0163ine \u00eentreb\u0103ri sau deloc. Terapeutul trebuie s\u0103 manifeste compasiune, dar nu \u00eentr-un fel care poate fi interpretat de subiect ca o recunoa\u015ftere a neputin\u0163ei lui.
\n C\u00e2nd terapeutul reu\u015fe\u015fte s\u0103 stabileasc\u0103 o leg\u0103tur\u0103 cu subiectul, \u015fi \u00eei dovede\u015fte dorin\u0163a sa autentic\u0103 de a-i oferi ajutorul, subiectul \u00eel va accepta, dar numai ca pe un \u201cal treilea dominant\u201d \u2013 a treia entitate sau persoan\u0103 al\u0103turi de subiect. Acest prim raport de \u00een\u0163elegere cu subiectul se realizeaz\u0103 doar prin mecanismele pe care patologia le las\u0103 la dispozi\u0163ia terapeutului. Dup\u0103 acest prim stadiu \u00een abordarea terapeutic\u0103, terapeutul nu mai este \u201ca dominant third\u201d ci \u201ca significant third\u201d, o a treia persoan\u0103 cu o personalitate ferm\u0103, neambigu\u0103, sincer\u0103, care dore\u015fte s\u0103-l ajute pe subiect f\u0103r\u0103 preten\u0163ii \u00eensp\u0103im\u00e2nt\u0103toare sau cereri ce \u00eel dep\u0103\u015fesc pe acesta.
\n Pe c\u00e2nd \u201ccel\u0103lalt dominant\u201d era sim\u0163it ca o persoan\u0103 rigid\u0103 \u015fi static\u0103, \u201cthe significant third\u201d va apare ca o persoan\u0103 apt\u0103 pentru schimb\u0103ri rapide, care eventual \u00eemp\u0103rt\u0103\u015fe\u015fte experien\u0163a de via\u0163\u0103, f\u0103r\u0103 a urm\u0103ri s\u0103 domine sau s\u0103 controleze. El poate indica posibilit\u0103\u0163i alternative, dar nu cere aplicarea, traducerea lor \u00een via\u0163\u0103. Singura cerere pe care o face terapeutul este ca subiectul s\u0103 devin\u0103 o parte component\u0103 a unei \u201cechipe de cercetare\u201d, un grup de doi oameni angaja\u0163i \u00een g\u0103sirea cauzei depresiei \u015fi atenuarea sau transformarea ei \u00een inofensiv\u0103.
\n Incertitudinea, ezitarea, descurajarea subiectului sunt compensate de c\u0103l\u0103uzirea pe care terapeutul o realizeaz\u0103 gener\u00e2nd un sentiment de asigurare. Terapeutul va fi capabil s\u0103 reorienteze corect subiectul dac\u0103 st\u0103p\u00e2ne\u015fte dezvoltarea psihodinamic\u0103 a depresiei, dezvoltare care poate fi rezumat\u0103 astfel:
\n \uf0d8 Posibilit\u0103\u0163ile oferite de via\u0163\u0103 au suferit o \u00eengustare treptat\u0103 de-a lungul istoriei vie\u0163ii subiectului, care ajunge s\u0103 urmeze pattern-uri de via\u0163\u0103 rigide, cu atitudini specifice despre sine \u015fi al\u0163ii \u015fi un set restr\u00e2ns de idei \u015fi expecta\u0163ii.
\n \uf0d8 Din cauza unor reevalu\u0103ri interioare sau a unor evenimente ce influen\u0163eaz\u0103 exterior subiectul, se produce o \u201cruptur\u0103\u201d a acestor pattern-uri. Aceast\u0103 ruptur\u0103 este resim\u0163it\u0103 ca o pierdere important\u0103, vital\u0103.
\n \uf0d8 Aceast\u0103 ruptur\u0103 produce triste\u0163e, dar travaliul triste\u0163ii nu este posibil. Subiectul se simte lipsit de speran\u0163\u0103, neajutorat \u015fi depresia se instaleaz\u0103.
\n Aceast\u0103 \u00eenl\u0103n\u0163uire de reac\u0163ii poate p\u0103rea nelegat\u0103 de evenimente actuale definite, sau legat\u0103 de evenimente insignifiante pentru al\u0163ii, dar c\u0103rora subiectul le confer\u0103 \u00een\u0163elesuri aparte. Evenimentul cap\u0103t\u0103 astfel valoare simbolic\u0103 \u015fi devine important numai \u00een contextul terenului subiectului \u015fi al unui tablou psihologic special. Recunoa\u015fterea evenimentului precipitant specific va orienta terapeutul spre \u201cpattern\u201d-urile generatoare de depresie \u00een cazul respectiv. Spre exemplu, depresia urm\u00e2nd mor\u0163ii so\u0163ului (so\u0163iei) sugereaz\u0103 o depresie bazat\u0103 pe rela\u0163ia cu un \u201ccel\u0103lalt dominant\u201d. C\u00e2nd terapeutul a reu\u015fit s\u0103 determine care dintre \u201cpattern\u201d-urile psihodinamice majore sunt urmate de subiect, el va orienta tratamentul pe c\u0103i specifice, \u00eencerc\u00e2nd s\u0103 ofere alternative ce pot ajuta la dep\u0103\u015firea depresiei.
\n Orizontul psihologic se va l\u0103rgi \u015fi noi pattern-uri de via\u0163\u0103 vor fi prezentate. Astfel, \u00een cazul unui subiect cu pattern de supunere fa\u0163\u0103 de un \u201ccel\u0103lalt dominant\u201d, terapeutul trebuie s\u0103 \u00eel c\u0103l\u0103uzeasc\u0103 pe subiect spre cunoa\u015fterea propriilor sale dorin\u0163e, aspira\u0163ii, vise.
\n Acest fapt nu este u\u015for de pus \u00een practic\u0103 pentru c\u0103 subiectul \u015fi-a negat \u015fi reprimat propriile dorin\u0163e mult\u0103 vreme. \u00cen momentul terapeutic \u00een care subiectul dore\u015fte s\u0103-\u015fi schimbe tiparele comportamentale, el atribuie responsabilitatea form\u0103rii lor \u201cceluilalt dominant\u201d prin prisma acestui tip de abordare. Nu este posibil\u0103 o \u00eens\u0103n\u0103to\u015fire real\u0103 dac\u0103 subiectul nu \u00een\u0163elege rolul pe care el \u00eensu\u015fi l-a avut \u00een crearea climatului pentru pattern-ul de supunere prin incapacitatea sa de a se afirma \u015fi excesiva autocomp\u0103timire.
\n \u00cen cazul depresiei ca urmare a e\u015fecului \u00een atingerea unui \u201c\u0163el dominant\u201d, subiectul trebuie f\u0103cut s\u0103-\u015fi \u00een\u0163eleag\u0103 reac\u0163ia depresiv\u0103 ca o con\u015ftientizare sau recunoa\u015ftere a nefond\u0103rii valorice \u015fi ca un start \u00een c\u0103utarea unor noi \u015fi stabile valori. \u00cen cazuri grave, \u00een care subiectul simte c\u0103 \u00een\u0163elesul pe care l-a dat vie\u0163ii sale este total nesemnificativ, terapeutul trebuie s\u0103-l ajute s\u0103 \u00een\u0163eleag\u0103 c\u0103 p\u0103rerile de r\u0103u pentru pierderea \u00een\u0163elesului vie\u0163ii sale indic\u0103<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
Tratamentul cu antidepresive afecteaz\u0103 num\u0103rul receptorilor prin sc\u0103derea sintezei acestora (down-regulation) cu modificarea chimic\u0103 a neurotransmisiei \u00een sinaps\u0103 (Stahl, 2000). Consecin\u0163ele pe termen lung ale acestor modific\u0103ri sunt necunoscute. De aceea, tratamentul de men\u0163inere (cu durat\u0103 cronic\u0103) va fi indicat Read More …<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[15,188],"tags":[],"class_list":["post-437264","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-essay-paper-writing","category-romanian-essays"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.benedictsol.com\/blogs\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/437264","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.benedictsol.com\/blogs\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.benedictsol.com\/blogs\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.benedictsol.com\/blogs\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.benedictsol.com\/blogs\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=437264"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.benedictsol.com\/blogs\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/437264\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.benedictsol.com\/blogs\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=437264"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.benedictsol.com\/blogs\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=437264"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.benedictsol.com\/blogs\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=437264"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}